| Nom,
prénom : |
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| Age
: |
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| Poids
: |
kg
Taille: cm |
| Sexe
: |
Homme
Femme
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| Nombre
d'enfant(s)
: |
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| Profession
: |
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| Email
: |
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| Sport(s)
pratiqué(s): |
Depuis combien d'année(s) ?: |
| Nombre
d'heure(s) par semaine: |
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| Durée
des séances: |
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| Niveau
de performance: |
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| But
de ce bilan: |
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Vos
habitudes alimentaires ?
Nombre
de repas par jour
Je
grignote dans la journée:
Mangez-vous à
heures régulières:
Si
oui précisez le moment:
- heure du petit déjeuner:
- heure du déjeuner:
- heure du goûter:
- heure du dîner:
Petit déjeuner
(précisez
les aliments et détaillez les
quantités: bol, verre, assiette , portion "petite,
moyenne, grande")
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Déjeuner
(précisez
les aliments et détaillez les
quantités: bol, verre, assiette , portion "petite,
moyenne, grande")
|
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Goûter
ou collation
(précisez
les aliments et détaillez les
quantités: bol, verre, assiette , portion "petite,
moyenne, grande")
|
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Dîner
(précisez
les aliments et détaillez les
quantités: bol, verre, assiette , portion "petite,
moyenne, grande")
|
|
Principale huile
utilisée:
|
Autre(s): |
| Principal
mode de cuisson de la viande:
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| Principal
mode de cuisson du poisson:
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Principal mode de cuisson des légumes:
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Quantité d'eau (litre) par jour:
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Quantité de soda (verre) par jour:
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Quantité de café (tasse) par jour:
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Quantité de thé (tasse) par jour:
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Quantité d'alcool (verre) par jour:
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Vin:
Bière:
Apéritif:
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| Eprouvez-vous
la sensation de faim au cours de la journée ?:
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Si
oui à quel moment: |
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Nombre de
fois où vous allez au restaurant par semaine
?:
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Consommez-vous
du pain
?:
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Si oui quel type: Quantité:
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Qualité de votre sommeil:
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Votre
santé ?
Score de 0 à 10
Problèmes
d'endormissement:
Réveils nocturnes:
Nombre
de fois par nuit:
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| Etes-vous
fumeur de tabac ?: |
Nombre de
cigarette(s) par jour:
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Problèmes
de santé particuliers:
- Constipation:
- Diarrhée:
- Ballonnements
après le repas:
- Infections:
Quel Type principal ?:
Autre(s):
- Problèmes
de cheveux:
Quel Type principal ?:
Autre(s):
- Problèmes
d'ongles:
Quel
Type principal ?:
Autre(s):
- Problèmes
de peau:
Quel Type principal ?:
Autre(s):
- Douleurs ostéo-articulaires:
Quel
Type principal ?:
Autre(s):
- Cholestérol:
- Diabète: Quel Type ?:
- Allergie(s):
A quoi ?:
- Crampes musculaires:
Quand ?:
- Jambes lourdes: - Fourmillements aux bouts des
membres: - Jambes et/ou doigts gonflés: |
| Avez-vous
un problème de santé particulier ?: |
Si oui lequel ?: |
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Prenez-vous
un traitement (médicaments, compléments alimentaires,...)
?:
|
Si oui lequel ?: |
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